Ce 21e siècle sera aussi sans doute celui de la consolidation des progrès médicaux, mais aussi d’un retour à l’équilibre entre ses différents acteurs. Après un siècle de progrès techniques, il faudra revenir à ce qui légitime l’action de la médecine depuis l’aube des temps : la lutte contre la maladie basée sur une relation de proximité avec le malade. En préférant d’emblée une analyse du point de vue de la légitimité, on redonne toute son épaisseur sociologique à la construction des rapports entre le savoir médical et le malade, et l’on déstabilise du coup l’ordre considéré comme allant aujourd’hui de soi. Cet ordre qui devrait se déplacer vers celui structuré par le savoir appliqué au profit du bien-être exclusif du patient, met surtout en exergue l’efficience à maîtriser le symptôme aux dépens de la recherche des causes et de leur historicité. Il témoigne aussi d’une tentative de résoudre la question des inégalités par une soi-disant égalité devant la réponse technique.

Le corps médical a souvent fondé la légitimité de son idéologie et de sa pratique sur la démonstration ostensible de son pouvoir thérapeutique. Détenteurs d’un savoir prétendument objectif, donc a priori non contaminé par des influences culturelles, ils ont eu trop souvent jugé les autres à travers eux, de façon normative, et d’être finalement nocifs sur le plan ethnologique, contribuant aussi à faire disparaître des valeurs culturelles, ou inefficaces, en donnant des prescriptions ou des conseils qui ne sont pas suivis. Or, le corpus hippocratique, fondement de la formation médicale, qui comporte un engagement individualiste envers le bien-être du patient, ne suffit plus à servir de paradigme à des pratiques, des pouvoirs d’agir et des responsabilités propres au monde médical, qui sont devenus autres ; et par médecine, nous entendons non plus l’art samaritain de soigner les malades, mais la science de promouvoir la santé, état de complet bien-être physique, mental et social, grâce à une action collective concertée.

Nous savons par ailleurs que l’expérience de la maladie et le personnage du malade sont socialement construits et historiquement situés. Ainsi, à chaque époque et en tous lieux, l'individu est malade en fonction de la société où il vit, et selon des modalités qu'elle fixe. La santé de ce fait, est toujours, dans un contexte donné, fonction des conditions existantes, elles-mêmes en relation avec le changement qui s’opère dans le milieu. Il est donc normal que les sociétés élaborent des savoirs, des pratiques et des représentations, qu'il est important de comprendre et d'analyser pour cerner les différentes logiques et significations attribuées par les différents acteurs, aux questions relatives à la santé, à la maladie et à la médecine.

Malheureusement, les analyses portant sur le risque sont souvent univoques et réductrices. Elles font écran à la compréhension que l’on pourrait avoir de tous les facteurs responsables de la maladie, en favorisant une lecture épidémiologique peu conforme à la complexité de ces problèmes sanitaires. Pour prendre la juste mesure tant d'une réalité sociale que d'une situation de santé, on ne peut se contenter d'une analyse qui se bornerait à travailler à partir de grands indicateurs descriptifs. Dans le contexte sénégalais, il faut une articulation beaucoup plus fine entre les modèles épidémiologiques et les modèles sociaux, une articulation qui permette d’aller bien au-delà des facteurs de risques classiques, mais qui donne la possibilité de considérer chaque personne, comme membre d’une entité collective mais aussi, comme acteur qui navigue entre ces appartenances. Comprendre qu’un problème résulte de l’effet d’un complexe pathogène exerçant son action au cours du temps ne suffit pas pour identifier les moyens permettant de contrôler ce problème. Il est nécessaire de prendre en compte le contexte dans lequel cette action s’exerce et cette histoire se déroule. Il est indispensable de clarifier les interactions qui existent entre le patient, son environnement immédiat et la société dans laquelle il vit. Cette clarification permet d’établir une relation de causalité entre une situation sociale objective et les facteurs de risque, ce qui permet de savoir quelles sont les variables stratégiques sur lesquelles il faut agir.

La demande en soins en cas de maladie est plus complexe dans son déterminisme. Elle est le résultat de l’interaction de multiples facteurs pathologiques, économiques, mais aussi de facteurs liés à l’environnement socioculturel qui ne peuvent être perçus en s’arrêtant au seul niveau des individus, mais qui doivent être replacés au sein du cadre communautaire dans lequel ils prennent tout leur sens. Chacun de ces facteurs peut être impliqué à titre primitif ou secondaire, mais souvent se renforcent. Il faut donc que nous ayons une vision plus imaginative et créatrice de nos possibilités ou alternatives de choix en matière de santé, et que nos capacités d’innovation et de réinvention de nos traditions sanitaires, la valorisation de certains savoirs endogènes soient la réponse de notre société au resserrement des contraintes structurelles. La médecine sans blouse peut permettre d’abord de croiser les regards et de les conjuguer, ensuite, à la conception normative traditionnelle qui distingue l’état de bonne santé de l’état de maladie, pourra se substituer progressivement une conception basée sur l’importance des déterminants sociaux et culturels de l’état de santé des individus. Cette médecine sans blouse permet d’éviter une configuration du champ de la santé à partir de modèles conceptuels uniquement médicaux. Elle permet ainsi d’assurer une théorisation contextualisée avec nos systèmes de valeurs et éviter des dérives applicationnistes qui, tout compte fait, ne permettent pas de mieux penser les enjeux sanitaires au Sénégal. Nous savons qu’aucune pratique n’est unidimensionnelle, chacune relève de lectures multiples et tout changement se fait au travers d’une dynamique complexe engageant des logiques économique, sociale et culturelle qu’il faut du reste décrypter si l’on veut être efficace. Un trait de la majorité de la population sénégalaise est justement sa méfiance devant des réponses institutionnelles, et ceci que ce soit dans le champ du sanitaire, du social, de l’insertion par l’économique.

Leur approche exige donc une stratégie qui permette le temps de lever la récusation et d’instaurer une rencontre relationnelle humaine positive qui les sorte de cette situation négative. Une telle stratégie peut être le fait de la médecine sans blouse. Cette dernière pourra aussi répondre à une ambivalence d’une quête thérapeutique souvent exprimée par les populations sénégalaises, car utilisant les attributs de la médecine occidentale et émargeant sur les vecteurs de la tradition d’origine rurale (arbre à palabre). Il est clair que ce nouveau type de soins, bien au-delà de ses fonctions thérapeutiques, sera un des creusets essentiels de l’inconscient collectif. Il constituera une force majeure de liaison des membres d’un même groupe dont les fondements sont souvent traditionnels.

La médecine sans blouse permet une meilleure co-existence avec des savoirs traditionnels, des pratiques et des acteurs locaux dont certains lui préexistent et d’autres évoluent, voire apparaissent, en relation avec les transformations sociales comme avec les voies de légitimation qui se construisent à l’intérieur et en marge du champ médical. La diffusion de ces savoirs ne relève pas d’un processus neutre, uniforme et homogène de propagation géographique entre localités ; elle s’opère par imprégnation, appropriation et adaptation ; elle comporte des phénomènes de réinterprétation et de sélection, d’emprunts et de rejets ; elle s’inscrit dans des actes et des techniques qualifiés de thérapeutiques, dans des politiques dites sanitaires. Elle peut ainsi être facilitée par cette médecine sans blouse, notamment au sein de groupes sociaux dont les identités et les intérêts se réduisent rarement au seul champ de la santé. Il est toujours plus éclairant de rapprocher le tradipraticien du médecin que d’opposer médecine moderne et traditionnelle.

La médecine sans blouse permet d’expérimenter l’efficacité des synergies et de la pluridisciplinarité dans des dynamiques communautaires. En définitive, ces formes de prestation permettront une meilleure définition des modalités d’articulation et de légitimation de tous les savoirs de santé dans un champ médical en perpétuelle construction. La prise en compte de tous les déterminants de la santé par ces nouveaux acteurs, doit mener à une démarche plus vaste vers une médecine ‘citoyenne’, c’est-à-dire insérée dans l’ensemble des problèmes de la cité.

La médecine sans blouse permet une meilleure identification des réseaux de solidarité qui viennent assouplir assez souvent les écarts qu’une vision ethnocentrique des faits tendrait à figer. Elle pourra, en outre, aider à la capitalisation des formes d’organisation sociale (‘dahiras’, associations de jeunes et de femmes, etc.), dont les logiques collectives peuvent contribuer à l’amélioration des indicateurs (mémorisation, compréhension et agrément) relatifs aux programmes de communication développés dans le cadre du secteur. Un travail de réflexion et de mise en forme de l’expérience communautaire accumulée dans la lutte contre certaines affections comme la poliomyélite, le ver de Guinée, l’onchocercose, peut permettre à ces acteurs de construire un référentiel en fonction duquel, la lutte contre les autres affections pourra se faire.

L’intersectorialité au niveau national est un nœud qui peut être défait par les médecins sans blouse même si les secteurs de l’administration restent encore peu perméables à des logiques qui impliquent un décloisonnement des appareils administratifs. Ces liaisons intersectorielles pourront permettre de tirer le meilleur parti possible de tous les apports. Ces prestataires pourront adopter localement une approche multisectorielle en demandant aux représentants des autres secteurs (l’Education, la Jeunesse, l’Hydraulique, la Petite Enfance, l’Action sociale, les Forces armées et l’Intérieur) de développer des actions dépourvues d’externalités négatives pour le secteur de la santé et ayant si possible un potentiel synergique avec les actions développées au sein de ce dernier dans le cadre de la prévention (amélioration du statut des femmes). (A suivre)

Professeur Oumar FAYE Directeur de la Santé